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| Formulario de solicitud para su página Internet |
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| Nombre: Empresa: Dirección: Teléfono: Fax: E-mail: Nombre preferido de su página Internet (al menos tres letras): http://www.maxpages.com/___________ Título de su página Internet: Texto de su página Internet: Pago por medio de tarjeta de crédito: - por el siguiente importe (por favor indicar el importe y la moneda): 9.000 ptas./50$ - Empresa emisora de la tarjeta de crédito: - Número de tarjeta de crédito: - Válida hasta: Pago por medio de transferencia bancaria: - por el siguiente importe (por favor indicar el importe y la moneda): 9.000 ptas./50$ - Nombre de la entidad crediticia: - Código bancario: - Número de c/c: - Titualr de la c/c: Pago en efectivo o por cheque: - por el siguiente importe (por favor indicar el importe y la moneda): 9.000 ptas./50$ - Nombre del empleado en RWD que acepta el pago: |
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